Kronik otitis medianın en agresif formu olan kolesteatomun patogenezinde rol oynayan keratinize skuamöz epitelin orta kulak boşluğundaki kemik destrüksiyon sürecini; sitokinlerin (IL-1, TNF-alpha) osteoklastik aktiviteyi nasıl tetiklediğini, bu yıkımın nerede (Prussak mesafesi ve skutum erozyonu) yoğunlaştığını, epitelin neden invaziv bir karakter kazandığını, bu sürecin ne zaman kolesteatom adını aldığını, cerrahi müdahaleyi kimin (hangi klinik tabloya sahip hastanın) hak ettiğini ve operasyon sırasında “Canal Wall Down” tekniğinin ne amaçla seçildiğini tüm moleküler detaylarıyla açıklayınız.

    Aşağıda kolesteatomun patogenezini, sitokinlerin (özellikle IL-1 ve TNF-α) kemik yıkımını nasıl tetiklediğini, yıkımın özellikle nerede yoğunlaştığını, epitelin invaziv karakter kazanmasını, kolesteatomun adını ne zaman aldığını, cerrahi endikasyonları ve Canal Wall Down cerrahisinin seçilme gerekçesini detaylı ve moleküler düzeyde açıklayan kapsamlı bir özet.

---

📌 Kolesteatom Nedir ve Ne Zaman Bu Adı Alır?

    Kolesteatom, orta kulak boşluğuna keratinize skuamöz epitelin anormal birikimi ile karakterize edilen benign ama lokal olarak agresif bir lezyondur. Aslında “tümör” demek yanlıştır çünkü ne malign özelliktedir ne metastaz yapar; buna rağmen invaziv ve destruktif davranır çünkü çevre kemik yapıları erozyona uğratır. Bu nedenle klinikte “kolesteatom” olarak adlandırılır; kavram, bu epitelik kitle oluşup çevre doku yıkımını başlattığı anda kullanılır.

---

🧬 Patogenez: Nasıl Oluşur ve Yayılır?

📌 1. Başlangıç: Retraction Pocket & Epitelyal Migration

Kolesteatom genellikle:

• Orta kulakta eustachian tüp disfonksiyonu ile pars flaccida veya pars tensa’nın retractions (çökmesi) sonucu başlar,

• Dış kulak yolundaki keratinize skuamöz epitelin “içeri doğru sürüklenmesi / göç etmesi” ile orta kulağa girer.

    Bu epitel normalden farklı olarak yukarıya doğru hiperproliferatif ve aktif davranır — temel olarak biyokimyasal ve immünolojik sinyaller tarafından tetiklenir.

---

🔥 Kronik İnflamasyon: Sitokinler ve Yıkıcı Döngü

     Kolesteatom, sadece “epitel kisti” değildir; aynı zamanda yoğun bir inflamasyon odağıdır. Burada özellikle IL-1β ve TNF-α gibi proinflamatuar sitokinler kritik roller üstlenir.

⚙️ Moleküler Döngü:

1. TLR4 ve Mikroorganizma Uyarısı:

   • Bakteriyel ürünler (özellikle LPS) Kolesteatom dokusunda TLR4 aracılığıyla tanınır → NF-κB sinyalizasyonu artar.

2. Sitokin Üretimi ve Artışı:

   • NF-κB, epitel ve çevresindeki bağ dokusu hücrelerini IL-1β, TNF-α, IL-6 gibi sitokinler üretmek üzere aktifler.

3. Osteoklast Aktivasyonu via RANKL:

   • IL-1β ve TNF-α, perimatrix fibroblastlar ve infiltratif bağ dokusu hücreleri tarafından daha fazla RANKL ifadesini teşvik eder. RANKL, osteoklast farklılaşmasını ve aktivitesini artırır.

4. Kemik Matrisinin Yıkımı:

   • Aktif osteoklastlar çevredeki kemik yapıyı (ossikler, scutum, kanal duvarları) hızla erozyona uğratır.

👉 Bu süreçte ayrıca Matrix Metalloproteinazlar (MMP-2, MMP-9) gibi enzimler de ekstraselüler matriks yıkımını artırarak invazyonu kolaylaştırır.

---

🦴 Kemik Destrüksiyonunun Özellikle Yoğun Olduğu Alanlar

Kolesteatomun kemik yıkımı tipik olarak:

• Prussak mesafesi ve epitympanum (üstat bölgesi),

• Scutum (lateral timpanik kemik çıkıntısı),

• Ossiküler zincir (özellikle inkus uzun kolu),

• Timpanik duvarlar ve mastoid korteks gibi bölgelerdir.

Burada kemik yıkımı genellikle:

• Osteoklastik aktivite artışı,

• Enzimatik matriks çözünmesi,

• Basınç nekrozu gibi faktörlerin kombinasyonu ile derinleşir.

---

🧠 Epitelin Invaziv Karakter Kazanması

Bu epitelin normal deri epitelinden farkı:

• Hiperkemotaktik sinyallerle çevre bağ dokusuna doğru büyümesi,

• E-kaderin gibi adezyon moleküllerinin düzensizliği ile doku sınırlarını aşması,

• NF-κB ve MMP’lerin aktive edilmesi ile doku yıkımının sürmesi şeklinde açıklanır.

Bu moleküler ortam, kolesteatom epitelini “invaziv davranışa” iter — benign olmasına rağmen fonsiyonel olarak malign benzeri bir yıkıcı seyir olur.

---

🧪 Cerrahi Endikasyon: Kimlerde Müdahale Gereklidir?

Kolesteatomlu hastalarda cerrahi tek tedavi seçeneğidir çünkü:

• Klinik olarak konduktif işitme kaybı,

• Sürekli otore, kötü kokulu akıntı,

• Bony erozyon ve komplikasyon riski (fasyal paralizi, vertigo, intrakraniyal yayılım),

• Tekrarlayan orta kulak enfeksiyonları,
  gibi bulgular varsa cerrahi endikasyonu kuvvetlidir.

Özellikle tekrar eden enfeksiyonlar, progresif kemik yıkımı veya mastoid tutulumu mevcutsa hızlı cerrahi gereklidir.

---

🛠️ Canal Wall Down (CWD) Tekniği: Neden Seçilir?

Canal Wall Down (CWD) yaklaşımı, mastoid ve orta kulak boşluğunu genişleterek kültürel olarak iyi havalanan ve bakımı kolay bir kavite oluşturmayı amaçlar. Bu teknik tercih edilir:

✔️ Geniş kemik erozyonu ve geniş kolesteatom varsa
✔️ Reküren kolesteatom riski yüksekse
✔️ Mastoid hava hücreleri yaygın tutulmuşsa
✔️ Geniş cerrahi görünürlük ve tam temizleme gerektiğinde

CWD ile:

• Kolesteatom tamamen temizlenir,

• Recidiv risk azaltılır,

• Post-op takip ve temizlik kolaylaşır.

---

📌 Özet: Moleküler Mekanizmadan Cerrahiye Kısa Hatırlatma

---

 

  . Aşağıda kolesteatomu tek bakışta kavratacak bir akış şeması, ardından yüksek getirili klinik–cerrahi incelikler var.

---

🔬 KOLESTEATOM – TEK BAKIŞTA MOLEKÜLER → KLİNİK AKIŞ

1️⃣ Başlangıç (Tetikleyici olay)

Eustachian tüp disfonksiyonu → Negatif orta kulak basıncı → Pars flaccida retraksiyonu

⬇️
Prussak mesafesinde retraksiyon cebi oluşur
⬇️
Keratinize skuamöz epitel içeri göç eder (migration theory)

📌 Bu noktada henüz sadece “retraksiyon cebi” vardır.

---

2️⃣ Kolesteatomun “kolesteatom” adını aldığı an

Keratin birikimi + epitel proliferasyonu + inflamatuar mikroçevre oluştuğu anda
➡️ artık kolesteatomdan bahsedilir

---

🧬 MOLEKÜLER YIKIM MEKANİZMASI (EN SIK SORULAN KISIM)

🔥 İnflamasyonun merkezinde ne var?

Kolesteatom = epitel + perimatrix (inflamatuar bağ dokusu)

Bu bağ dokusunda:

• Makrofajlar

• Lenfositler

• Fibroblastlar

➡️ yoğun sitokin üretir

---

🧪 Ana sitokinler

• IL-1β

• TNF-α

⚙️ Ne yaparlar?

1. NF-κB aktivasyonu

• Epitel hücresinde proliferasyon ↑

• Anti-apoptotik genler ↑

2. RANK / RANKL sistemi

• IL-1 ve TNF-α → RANKL ekspresyonu ↑

• RANKL → osteoklast prekürsörlerine bağlanır

• ➜ Osteoklast diferansiyasyonu ve aktivasyonu

📌 Sonuç: Aktif kemik rezorpsiyonu

---

🧨 Ek yıkıcı faktörler

• MMP-2, MMP-9 (Matrix Metalloproteinazlar)
  → Kemik matriksi ve kollajen yıkımı

• Prostaglandin E2

• Basınç nekrozu (keratin debris)

---

🦴 KEMİK DESTRÜKSİYONU NEREDE YOĞUN? (ANATOMİK KLİŞE)

📍 En erken ve en sık:

• Prussak mesafesi

• Scutum (ilk erozyona uğrayan kemik)

📍 Sonra:

• İnkus uzun kolu (en hassas ossikül)

• Stapes süperstrüktürü

• Fallop kanalı

• Lateral semisirküler kanal

👉 Bu nedenle:

• Konduktif işitme kaybı

• Vertigo

• Fasiyal paralizi
  gibi komplikasyonlar görülür.

---

🧠 EPİTEL NEDEN “İNVAZİV” DAVRANIR?

Kolesteatom epiteli:

• Normal ciltten daha hızlı çoğalır

• E-kaderin ekspresyonu azalır → hücreler daha kolay ayrılır

• MMP salgılar → önündeki dokuyu eritir

• Apoptozdan kaçar

📌 Benign ama biyolojik olarak “yarı-malign” davranış

---

🏥 KİMLER MUTLAKA CERRAHİYİ HAK EDER?

📌 Cevap kısa ve net:

Tanı konan HER kolesteatom cerrahidir

Özellikle:

• Sürekli, kötü kokulu otore

• İlerleyici işitme kaybı

• BT’de kemik erozyonu

• Komplikasyon bulguları

❗ Medikal tedavinin yeri yoktur, sadece enfeksiyon kontrolü sağlar.

---

🛠️ CANAL WALL DOWN (CWD) NEDEN SEÇİLİR?

🎯 Amaç

• Kolesteatomu %100 görmek ve temizlemek

• Nüks riskini minimize etmek

📌 CWD endikasyon mantığı

CWD tercih edilir eğer:

• Yaygın mastoid tutulumu varsa

• Skutum ve posterior kanal duvarı yıkılmışsa

• Rekürren kolesteatom varsa

• Hasta düzenli kontrole gelemeyecekse

🔍 Ne kazanılır?

✔️ Geniş görüş alanı
✔️ Düşük rezidüel kolesteatom riski
✔️ Kolay post-op takip

❌ Dezavantaj: Kavite bakımı, yüzme kısıtı

---

🧠 SINAVDA ÇIKAN ALTIN CÜMLE

“Kolesteatomda kemik destrüksiyonu basınçtan değil,
sitokin aracılı osteoklastik aktivasyondan kaynaklanır.”

---